医疗保险查询

宜昌市地图 宜昌信息网 2001-1-1 0:28:42
1、什么是职工基本医疗保险制度?
  
  职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度,是通过法律法规强制推行的,实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式,与养老、失业、工伤和生育保险一样,都属社会保险的一个基本险项,宜昌市范围内的所有用人单位及其职工都必须按照《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》及其配套文件的规定参加职工基本医疗保险。
  
  2、哪些用人单位和职工必须参加职工基本医疗保险?
  
  宜昌市范围内的城镇用人单位及其职工(含退休人员)。包括国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、外商及港澳台投资企业、城镇私营企业和其它城镇企业单位、民办非企业单位、个体工商户及其雇工、灵活就业人员。
  
  3、基本保险如何缴费?
  
  基本医疗保险缴费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的7%缴纳,职工本人按本人上年度工资总额的2%缴纳:,退休人员的医疗保险费由用人单位按本单位上年度职工人平工资乘以退休人员人数的7%缴纳。退休人员个人不缴纳医疗保险费。个体工商户本人、灵活就业人员按我市上年度职工平均工资的9%缴纳医疗保险费;个体工商户雇工的医疗保险费,由个体工商户按当地上年度职工平均工资的7%,雇工本人按当地上午度职工平均工资的2%缴纳。职工和雇工本人应缴纳的医疗保险费由用人单位从其工资收入中代为扣缴。
  
  4、什么是医疗保险个人帐户,一年划入个人帐户的资金是多少?
  
  医疗保险个人帐户是指缴纳的医疗保险费中按照一定的比例记入个人名下,用于保障参保人员基本医疗需要的专项医疗经费,个人帐户中的本金和利息归个人所有,只能用于医疗支出,可以结转使用和继承,但不得提取现金或挪作他用。职工工作变动,个人帐户随本人转移。个人帐户的资金用于门诊医疗和住院医疗期间桉规定应由本人自负部分的医疗费。
  
  职工(含退休人员、个体工商户及其雇工、灵活就业人员)的个人帐户按以下标准设立:职工以本人缴费工资为基数,退休人员以本人基本养老金(退休费)为基数,未满35周岁的职工按3%,年满35周岁未满45岁的职工按3.5%,年满45周岁未满60周岁的按4.8%,年满60周岁未满70周岁的按5%,年满70周岁的按5.2%的比例,从用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费中划转和补充资金。
  
  比如:一在职职工的缴费工资为每月1000元,年龄37岁,其一年个人帐户金额为1000元*12月*3.5%=420元。又如一退休人员年龄61岁,基本养老金为每月700元,其个人帐户每年为700元*12月*5%=420元。
  
  5、什么是职工医疗保险卡,如何使用与管理?
  
  职工医疗保险卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的金融帐卡。医疗保险卡由参保职工个人保管,不得转借他人或冒用他人医疗保险卡就医。建行医保卡用户第一次使用医疗保险卡,必须先到自动柜员机上修改密码,医保卡遗失,必须持本人身份证到三峡建行腾龙分理处(市沿江大道9H号)办理。商行医保卡用户第一次使用医疗保险卡,为保证资金安全,请及时修改初始密码,修改密码可通过拔打电话96859或直接到商行环东支行办理。医保卡遗失,可通过电话96859先办理口头挂失(需提供医保卡卡号及密码),然后持本人身份证到商行环东支行办理手续。医保卡应避免高温、潮湿、高磁、折叠。
  
  6、参保人员如何查询个人帐户凭余额、住院医疗费用?
  
  个人帐户余额查询,建行医保卡用户可以凭医保卡在建行任何网点或自动柜员机上按操作提示进行查询,也可通过电话95533查询,需要查询明细的可以到三峡建行腾龙分理处办理。商行医保卡用户可通过电话96859或到商行任何网点查询个人帐户余额和明细。住院医疗费用,患者可以通过“一日清单”或到定点医院医保办查询。
  
  7、什么是统筹基金的起付标准,起付标准线是如何确定的?
  
  统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”,指在统筹基金在支付参保职工医疗费用之前,职工个人按规定需个人自付一定数额的医疗费用后,统筹基金才开始按规定的一定比例给付,医疗保险统筹基金支付的起付标准(第一次),按不同规模的定点医疗机构分别确定:其中市中心医院、市一医院执行800元;市二医院(肿瘤医院)、市三医院、仁和医院、市中医院、市妇幼保健院、坝区急救医院、长航医院执行650元;其他定点医疗机构执行500元的标准。
  
  若在同一年度内,住院两次及以上的,起付标准从第2次开始按所住医院第一次标准逐次减半。
  
  8、职工参保后,发生的医疗费用如何支付?
  
  一、门诊就医或持外配处方在定点零售药店购药时费用结算办法如下:
  
  个人账户有资金时由个人账户支付;个人账户无资金时由个人用现金支付;医疗保险支付部分费用的诊疗项目的自付部分和乙类药品自付部分由个人直接用现金支付。
  
  二、享受医疗保险待遇的人员住院医疗费用结算办法:
  
  1、社会统筹基金支付住院医疗费金额按年度核算。起付标准按当地上年度职工平均工资的H%左右并结合医疗机构的不同等级或规模确定;在同一年度内住院2次及以上的,起付标;住从第2次住院开始逐次减半。超过起付标准的部分,在个人按一定比例分段累加负担,剩余部分从社会统筹基金中支付,但最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍。
  
  超过最高支付限额的部分,通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。
  
  住院医疗费用个人自付比例表
  
  

住院医疗费

个人自付比例(%)

在职 

退休
起付标准(当地上年度职工平均工资) 8左右  8左右
3000元以下 15 12
3000-5000元以下  12 10
5000~10000元以下  10 8
10000—当地上年度职工平均工资四倍以下 8 5

 

  2、享受医疗保险待遇的人员,在住院治疗中需采用在社会统筹基金支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”所列药品的,所需费用应单项核算,由个人负担20%至30%后,其余部分方可由社会统筹基金支付。诊疗项目单项费用在300元(含300元)以下个人负担20%,单项费用在300元以上的个人负担30%。乙类药品制剂最小规格单价在100元(含100)元)以上个人负担30%,其他药品个人负担20%。
  
  3、享受医疗保险待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费列入医疗保险规定的支付范围;高于医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准内的费用,列入医疗保险规定的支付范围,超出部分由个人自付。(三级医院、二级医院、一级医院床位费医疗保险支付标准分别为20、15、8元)。
  
  例如,某一在职职工37岁,按规定住院治疗(如在中心医院),其医疗总费用为10000元,其中含单价在100以下的乙类药品500元,采用医疗保险支付部分费用的检查费用600元(单价),其具体的结算办法为:
  
  

统筹账户支付 个人支付 
支付比例 金额 支付 比例 金额
起付线      100% 800
单项核算医疗费用(元)  乙类药品:500  80% 400 20% 100
特殊检查:600  70% 420 30% 180
统筹账户分段计算费用(元) 0—3000以下:3000 85% 2550 15% 450
3000-5000~以下:2000 88% 1760 12% 240
5000-10000以下:3100 90% 2790 10% 310
合 计     7920   2080

  所以,该职工此次住院医疗总费用为10000元,累计统筹账户支付7920元,累计个人自付2080元,个人自付率为20.8%。
  
  9、参保人员在本市如何就医?如何结算医疗费用?
  
  参保人员患病时可自主选择本市范围内的任何一家定点医疗机构就医。每一次就诊时,无论是门诊还是住院,都必须持本人医疗保险证。门诊医疗费用可以使用本人医疗保险卡刷卡结算或现金结算。住院医疗费用由个人与定点医疗机构结清个人自付金额后,统筹支付部分由定点医疗机构与医保机构结算。
  
  10、参保人员如何转诊?
  
  参保人员患有疑难疾病,经本市定点医疗机构中的三级医院确定无法诊治的,由该医院诊治医生开具转诊审批
  
  表,经医院医保办签署意见,报市医保处批准后方可转诊,因病情紧急,来不及力、理手续的,须在7日内补办未经批准转诊或虽经批准转诊但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的,医疗保险统筹基金不予支付。转诊时间不得超过30日,若病情特殊,诊治时间超过10日以上者,必须提前办理延期审批手续。转诊所发生的医疗费用,先由个人垫付,就医终结时,凭转外就医审批手续、本人医疗保险证、住院病历、出院小结、医疗费用单据、医疗费用清单到市医保处审核结算。其医疗费用,先由个人负担10%后,再按本指南第8条所列的办法支付。
  
  11、退休人员异地居住的,如何享受医疗保险待遇?
  
  享受医疗保险待遇的退休人员异地安家的,医疗保险个人帐户资金分年度拨给本人。所患疾病符合《疾病质量控制标准》需住院治疗的,其住院费用以原退休地上年度退休人员平均住院医疗费为标;住,实行定额管理。超定额部分,先自付20%后再本指南第8条所列的标准报销。
  
  12、为什么要建立职工大额医疗保险,怎样享受职工大额医疗保险?
  
  为了解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合基本医疗保险疾病质量控制标准、用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用,所有参加基本医疗保险的用人单位和人员,都应参加大额医疗保险。大额医疗保险费由用人单位按规定标准缴纳(凡没有用人单位的人员由个人缴纳)。大额医疗保险费结算年度与基本医疗保险费结算年度一致,,参加大额医疗保险的人员,从缴纳大额医疗保险费的第二个月起,按规定享受大额医疗保险待遇;个体工商户及其雇员、灵活就业人员享受大额医疗保险待遇的起始时间,比照《宜昌市个体劳动者基本医疗保险试行办法》中统筹基金支付医疗保险待遇的有关规定执行”凡未按规定及时足额缴纳大额医疗保险费的,从欠缴的第二个月起,中止享受大额医疗保险待遇。凡参加基本医疗保险的人员在缴纳大额医疗保险费的一个年度内,住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额的部分,由大额医疗保险赔付90%,个人自付10%,大额医疗保险赔付的最高限额为15万元。
  
  13、职工医疗保险基金不予支付的费用项目:
  
  (1)未列入《宜昌市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》的;未列入《湖北省基本医疗保险药品目录》的药品费;
  
  (2)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定;戒烟、食疗、性病、戒毒等。
  
  (3)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT;眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢。助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  
  (4)各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  
  (5)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目:各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
  
  (6)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、自请特别护士等特需医疗服务;就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用;
  
  (7)参保人员发生工伤的,医疗费按工伤保险规定办理、
  
  (8)参保人员因打架、斗殴、自杀、自残、酗酒抢救以及违法犯罪等支出的医疗费用。
  
  (9)因交通事故或医疗事故等支出的医疗费用,按国家有关规定办理。
  
  14、目前已开通的医疗保险定点医疗机构:
  
  宜昌市中心人民医院、宜昌市第一人民医院、宜昌市第二人民医院、宜昌市肿瘤医院、宜昌卫校附属医院、宜昌市中医院、宜昌市第三人民医院、三峡大学仁和医院、宜昌市第五人民医院、宜昌市血防医院、宜昌市血防医院城区分院、宜昌市妇幼保健院、宜昌市东山医院、宜昌市结核病防治所、宜昌市卫生防疫站、中南橡胶集团职工医院、湖北开关厂卫生所、宜昌市中心人民医院点军分院、宜昌市伍家卫生院、宜昌市窑湾卫生院、长江委三峡勘测研究院医务室、宜昌市万寿医院、市政府机关卫生所、市委机关卫生所、市直机关桃花岭休干所医务室、宜昌军分区医院、宜昌三峡药业有限责任公司医务室、宜昌市社会福利院卫生所、宜昌市焦化煤气公司卫生所、宜昌纺织机械厂门诊部、宜昌民康药业有限公司卫生所、宜昌市南湖宾馆医务室、宜药集团卫生所、长江三峡通航管理局卫生所、宜昌长航医院、三峡坝区急救中心、宜昌市怡康医院、西陵区北门社区卫生服务中心、西陵区鼓楼社区卫生服务站、西陵区气象台社区卫生服务站、西陵区西坝社区卫生服务站、西陵区刘家大堰社区卫生服务站、伍家岗区社区卫生服务中心、宜昌市电子公司医务室、宜昌市东山门诊部。
  
  地址:宜昌市环城北路9号(市劳动和社会保障局办公大楼二楼)
  
  保险管理咨询:6770052
  
  医疗管理咨询:6753586
  
  监督举报电话:6770345

  查询网址:http://www.yichang.gov.cn/col/col4421/


more details ,please enter
中国城市社区

Copyright© 2006-2009 WWW.CNCITYMAP.COM All Rights Reserved.